周振环医生的科普号

MDS的治疗应该怎么选？这个问题取决于三个方面，第一，病人情况；第二，疾病情况；第三，经济情况。病人的情况包括两方面，包括病人本人和病人的移植供者。比如病人的年龄、基础疾病、治疗意愿、体质情况，而供者的年龄，有无血源性传染性疾病也是要考虑的内容。目前，对于供者基因缺陷的问题也提到了议程，我们曾看到，血缘关系很近的病人和供者，在进行造血干细胞移植后，不久复发，最终死亡，而他的供者也在数年之后罹患急性髓系白血病而死亡。这提示我们，对于移植前，HLA配型固然非常重要，而对供者进行基因检测也有必要，毕竟花了那么多钱，遭了那么多罪，对身体造成那么大伤害，如果移植的干细胞有质量问题，导致移植的失败，这无疑是个糟糕的选择。而且，从概率上面来讲，同胞供者和病人具有相似的基因缺陷并非小概率事件。而年龄无疑也是一个非常重要的着眼点，比方来说，一个40岁的患者如果是个中危甚至进展中的低危患者，我都会推荐移植作为治疗选项，而如果病人的年龄是60岁以上，我更倾向于让病人进行姑息治疗。如果患者有严重的心、肝、肺、肾疾患，或者严重的糖尿病，这时进行移植要承担非常大的风险，进行预处理清髓的时候也要留一手，而就是这个留一手，可能导致清髓不彻底，复发的风险就增加了，而我们知道，一旦移植后复发，那么患者的预后就几乎是唯一的悲剧性的了。没有哪个单位喜欢做二次移植。第二一个就是疾病情况，如果这个病人是5q-综合征，而不伴有高危因素，那么不做移植；如果这个病人是个铁粒幼细胞贫血患者，染色体核型和原始细胞都没有问题，那么不做移植；如果这个病人是非常低危的MDS患者或者ICUS或者CCUS患者，那么也可以不做移植。总之，我们要根据患者疾病的实际情况来判定，MDS患者是不是要做移植，很多完美主义者、眼睛里不揉沙子的病人，坚持要把疾病彻底治愈，我的建议是，看看有没有这个必要，如果我们在大街上遇到一个小孩，拿着塑料水枪打劫，我会揪着脖领子带到家长那里，也就完了，但是如果有一天，我的好朋友来到我家里，拿着一把刀让我告诉他银行卡密码，我会殊死搏斗，因为情况不同，应对也不一样，有时我们需要勇敢搏斗，有时我们要知道水至清则无鱼，人至查则无徒。第三一个经济情况，很多人认为这是个很简单的问题，其实这是非常需要谈的一个问题，第一，就是经济投入有没有必要，如果你是经济很好的家庭，这是句废话，给家人治病，为什么要谈有没有必要，我要谈的是对那些经济不太好的患者说的。有没有必要如何判定，第一，年龄，80岁了，有必要移植么？没有！姑且不说你能不能挺过移植，整个移植过程中的病人要经历的痛苦对于一个这个年龄的人来说，毫无必要。那么此时姑息治疗改善患者的生活质量，后期控制症状减少病人痛苦就是我们要做的事情，而这两方面的治疗花不了多少钱，病人其实可能反而获得更久、更舒适。第二就是没钱怎么办，如果真的是年轻的患者，有移植条件的，比如供者也很年轻，同胞全相合的，那么还是想办法创造移植条件，目前来说有这么几种办法，第一就是未雨绸缪，如果身体很好，每年花几百块钱上个保险，必要时候不纠结，我不推销保险，也不做广告，确实有些病人有保险的话会少一些纠结。第二就是一旦发病没有保险，此时就要充分寻求社会、亲友支持，如果您有很多钱，千万别这样做，把这种生的机会普及给确实需要帮助的患者，本人是共产党员，虽然是坚定的无神论者，但我坚持认为，举头三尺有神明，人不能做昧良心的事情，否则反而对自己的精神是个负担，在对抗疾病的过程中容易心虚，影响治疗信心。目前已知的平台有红十字会、水滴筹、私人募捐、企业捐助、街道和政府帮扶，此时发动一切手段筹钱，实在不行就申请办理建档立卡，贫困救助，这部分病人是先看病，后结算，给病人减少了大量的纠结。此时没必要顾忌面子，为了家人的生命而奔走央求，不丢人，前几年有个哥们为了给孩子看病，自己充当人肉沙包，很多人会温柔的轻轻打上一拳，说道，加油，兄弟，那场景令人感动泪目，这种低头不丢人。这里面还要谈一个问题，我们如果知道病人值不值得进行移植呢，其实还是有一些预测的指标的，这些因素包括：原始细胞 > 3%；移植时血小板计数 ≤ 50 x 109/L；卡氏评分 < 90%；综合遗传学风险评分差或极差；年龄为30-49岁，这些所有因素均被指定1分。单染色体核型和年龄50岁以上被指定为2分。低分（0-1）作为参考，中间得分（2-3）的死亡风险比（HR）为1.76。高分（4–5）的HR为2.87，极高分（>6）的HR为2.87。在HLA相合组中，中、高和极高分的HR相似，分别为1.66，2.29和5.02。分值越高，那么相关的死亡风险相对越大，如果您真的无法判定是否需要移植，找另一个医院的跟您的家人治疗无关的医生，进行一下全面的评判，这样会比较客观的知道，移植的风险和收益到底有多少，这样，往往也可以给自己的放弃寻找一个心理安慰，因为，毕竟，我们需要知道，我们还有其他亲人需要照料，如果无意义的投入，只是让患者家属人财两空，患者承担更多的治疗痛苦，那么，这种选择应该从一开始就放弃。该评分系统所应用的临床数据易获取且计算较快速，这就促进了对患者接受异基因移植的诊断。另外，该评分系统也可能有助于识别高危患者，从而可给予适当干预如移植后维持治疗使患者获益。移植以后，我们还可以使用阿扎胞苷治疗微小残留病（MRD），延迟晚期骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓性白血病（AML）患者的血液学复发，最近一篇文献报道，近一半的MRD-阳性患者一年内无复发。所以，前路阴云密布，但往往走出去，就是晴空万里，希望每个患者和家属能够战胜疾病，重获新生！版权个人所有，转载请注明作者出处。

多发性骨髓瘤(MM)是我们血液科常见的第二大肿瘤，而且发病率近年来显著增加。随着国内MM诊疗水平的不断提高，骨髓瘤患者的长生存已经大大提高，今天我们聊一聊现在多发性骨髓瘤治疗的一些新的意见和临床思路，给广大患者朋友提供参考，如果患者朋友是基层医院治疗的，那么这些新的指南意见可能还没有在您的医疗单位普及，而这些新的治疗理念是可以改变您或者家人的生存的，所以，可以把这些内容提供给您的医生参考。因此，这篇文章免费提供，以供患者朋友和同行参考。初治MM患者怎么治疗？和我们过去的治疗方案相比较，现在治疗中最大的改变在于去除了（自体造血干细胞移植）ASCT的年龄限制，同时对ASCT前的诱导方案（来那度胺的使用疗程数≤4个，避免使用烷化剂）、采集细胞数目的要求，动员采集方案（包括新型动员剂的推荐）、预处理方案（马法兰140-200mg/m2）、移植后的巩固、双次ASCT的适用性均进行了规定，凸显了ASCT在适于移植患者中的地位。也就是说MM患者的移植，在目前的理念中和新冠肺炎的核酸检测一样，是能做尽做，想做尽做的。除非那些基础疾病严重，身体很差的老年患者，否则，自体移植应该是骨髓瘤患者治疗的一站。目前在新诊断MM患者中诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主， 3药联合优于2 药联合方案，这个在我其他的文章里面我已经说的很多了，目前我们推荐使用VRD方案，这个方案我建议使用三周的uptodate推荐的用法，采用他们的方法，我们的患者神经毒性的发生率非常低下，即使那些不做移植的患者连续应用9个疗程VRD方案的患者，也没有发生严重的神经毒性，患者的生活质量非常高，而对比过去那些静脉应用1、4、7、11天应用的老方案，神经毒性的发生就频繁的多了。新的研究表明加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效。但目前在中国尚未获批初治MM适应症。一般这个药在国内我们放在复发难治的MM患者的治疗中应用。维持治疗：在原来硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上主要增加了伊沙佐米维持治疗，伊沙佐米也是可以报销的，维持治疗时因为是全口服应用，所以比较容易在临床操作，一般情况下我们把它作为高危患者的维持治疗使用，非高危患者我们一般应用来那度胺做维持治疗就够了，做完一次移植的患者，用来那度胺维持，我们观察到已经有的患者已经4年仍然无进展生存！还有就是把伊沙佐米作为高危患者的联合维持治疗，高危患者不建议单独使用沙利度胺，因为进展概率大、时间短，对于什么样的病人是高危患者，需要采用强维持治疗，我前面的文章里面已经说得很详细了，这里就不再赘述了。对维持治疗的时间，很多患者朋友问这个问题，目前主流的观点建议维持治疗的时间在2年或以上。复发MM的治疗复发患者治疗的原则就是增加治疗强度，如果原先是两药方案，那么复发后一定改为三药方案，如果原先治疗是比较正规的，仍然出现了复发、进展，那么新药成为首选，在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗。有条件者，可序贯 ASCT。多发性骨髓瘤患者最终都会复发，其实这是一场患者生命和新兴医药科学进步的赛跑，我们感慨的看到，十多年前我刚工作时无药可用的复发进展患者，在今天可以得到再次的缓解，从而再次延长数年的高质量生存，这是科学的福利，也是我们医生不断学习给患者提供的福利，也是安慰我们内心的有力武器，是我们面对这种目前还无法治愈的疾病能够多做一些让患者获益的事情，不至于太崩溃。新的治疗曙光MM的新的治疗手段还在不断丰富，自体干细胞移植的难度门槛在逐渐降低，现在基本上地市级的血液科都可以进行自体造血干细胞移植了，我其实建议患者没必要都跑到北大人民医院或者天津血研所做自体的造血干细胞移植，因为他们那里最牛的是对半相合患者排异反应的处理，自体移植是不涉及排异反应的，而且在地市级医院由于干细胞移植患者比较少，这部分患者是医院优先照顾的部分患者，输血、血小板等支持治疗会比较优先照顾，而在大型综合医院，大家一样都是很严重，自体移植患者可能还要为异基因移植患者让路，所以照顾不周的情况也是有可能发生的。另外达雷妥尤单抗为基础的联合治疗方案、 CAR-T治疗，也被纳入指南推荐中。我们甚至有一例浆细胞白血病的患者在经历了CAR-T治疗后取得了2年的无进展生存，以上措施将在中国MM患者中的临床应用将会越来越广泛；而随着越来越多新型治疗方式的涌现，中国多发性骨髓瘤患者的生存预后将进一步得到改善。

谈谈多发性骨髓瘤的周围神经病变多发性骨髓瘤（MM）的周围神经病变（PN）便是MM治疗中最重要的并发症之一。几乎每个MM患者都会体会到那种痛苦的折磨，这其中，既有本病引起的周围神经病变，也有硼替佐米等新药在带来疗效同时引起的毒副作用。这种并发症往往导致MM患者减少药物剂量或退出治疗，从而影响疗效和治疗反应，并严重影响患者的生活质量。今天我们就来谈谈MM患者中周围神经病变那些事，在您还没出现症状之前，应该怎样减少、减轻这种病变的发生呢。我们将继续原来的风格，只谈干货，不讲废话，不要求非要来我们医院治疗，只要能够对您有所帮助就好，为了防止同行剽窃，鼓励我的知识可以换来良心收入，本文照例收取少许原创费用，一、 临床表现：不能承受的剧痛临床上表现为感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征。我有个病人老蔡，他在应用硼替佐米和沙利度胺治疗的第四个疗程，开始出现手指及足趾感觉迟钝、感觉异常和感觉过敏，自觉麻木、刺痛。痛到什么程度呢？痛到一个50多岁的男子汉，每次发作时都面壁一声不吭，这种常在休息时急剧发生，每次发作几乎都与冷热变化有关，疼痛局限在足趾及足底，但也同样有时会累及手指及手掌。虽然很痛，但并不影响他的活动，一旦疼痛缓解，他又变得乐观开朗，满病房乱串，跟谁的能聊得来。二、 发生的原因：看看你中招了么PN可由于疾病本身引起，浆细胞疾病相关的神经症状是很常见的，本文中的MM中最常见到，也可在淀粉样变性、冷球蛋白血症、免疫球蛋白M沉积、POEMS综合征中出现。除了疾病本身，有些内科疾病，例如糖尿病、酗酒、维生素缺乏或病毒感染也可加重PN的表现。因此，我们在平时，应该适当补充维生素，尤其是B族维生素，不需要买那些昂贵的维生素B，某些直销品牌的并不比几块钱的含量高，第二，我要求病人戒烟戒酒。很多病人都能顺利戒烟酒，尽管他们之前很难戒掉。第三，我会让病人在第一个疗程就辅助口服阿昔洛韦，我发现，很多病人并发带状疱疹感染后，神经痛症状往往更容易出现，而且疼痛更剧烈，所以，控制好病毒感染，这很重要，具体的用法就是，阿昔洛韦，每天一次，每次200毫克也就够了。三、 PN的诊断1. 明确的MM病史。2. 诊断骨髓瘤疾病时或药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。3. 以下神经系统检查的4个方面中任何1项或1项以上异常1) 感觉神经检查（痛觉、温度觉、触觉、振动觉等）；2) 运动神经检查（肌力、踝反射、桡反射等）；3) 自主神经相关检查（发汗试验、心眼试验、皮肤划痕试验等）；4) 神经电生理检查中神经传导速度（NCV）有1项或1项以上减慢。以上是《多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识（2015年）》中关于MMPN的诊断标准。我们看到前两项我们很容易自己确定，而第三项需要我们到医院进行一个神经系统的物理检查，而很多不是来我们医院初治的病人，因神经痛而来院就诊时，往往自己说根本没有进行上面的物理检查，让我们非常吃惊。四、 得了PN怎么办：还是想想怎么能减少风险吧1. 沙利度胺怎么用？及时识别和早期干预非常重要。需要注意的是，当沙利度胺的治疗剂量累积到一定程度后，沙利度胺相关PN基本上是不可逆的。由于这种情况的发生不可预测，且不存在预防措施，建议MM患者一旦开始应用沙利度胺治疗，就要将极量限制在200mg/d不要超过。在已经有来那度胺的情况下，我已经把我的病人的沙利度胺的应用率减少到趋近于零了。当然，有时，有些特殊情况，沙利度胺有其独特的优势，我们暂时不谈。2. 正确使用硼替佐米，为了减轻硼替佐米相关的神经毒性，除了减少硼替佐米剂量，也可以通过降低使用频率，将每周２次改为每周１次，或将硼替佐米改为皮下埋置式给药来减少PN的发生率及程度。我们病房现在的硼替佐米已经完全按照国际标准方案，为第1、8、15日给药3次，我看到有的单位还是用1、4、7、11的给药方式，这种方案的神经毒性要大得多，另外，皮下注射也比过去的静脉注射副作用小得多。3. 补充维生素B，比如维生素B12，我们的骨髓瘤病人，往往第一疗程就开始进行维生素B12的口服辅助治疗，而不是在症状出现以后采用，因为神经细胞一旦损伤，很难修复，此外，有些抗氧化剂如维生素E、α-硫辛酸、谷胱甘肽、谷氨酰胺或乙酰左旋肉碱等都可作为选择性治疗。但我们一定要注意：服用维生素B6可能加重肾功能受损患者感觉神经病变，所以不要用维生素B6，尤其是肾功能不全的患者。维生素C可能会干扰硼替佐米的代谢，也可能解除硼替佐米介导的蛋白酶体抑制功能，从而使得疗效受到一定影响。所以，在应用硼替佐米的期间，不要刻意的补充维生素C。4. 剧烈的疼痛怎么办？止痛！a) 一线用药：抗惊厥药卡马西平或普瑞巴林，三环类抗忧郁药物如阿米替林或丙米嗪等也可选用；b) 二线用药：盐酸曲马多或阿片类止痛药物，对于急性重度疼痛者也可作为一线用药；c) 三线用药：抗癫痫药或氯胺酮， 事实上很多病人会需要直接从阿片类药物开始启用，因为这种疼痛实在是太残忍了，会让病人央求你给打一针，尽快停止这种痛苦的折磨，我们在选择的时候还是要灵活，如果是晚期复发的病人，或者没有移植机会的患者，成瘾性的问题和生存质量的选择要客观和人道。 英国血液学标准委员会（BCSH）提出的建议包括： i. 口服曲马多治疗中度疼痛； ii. 口服羟考酮或吗啡治疗慢性中重度疼痛； iii. 皮下注射阿片类药物(羟考酮或吗啡注射液)治疗急性重度疼痛5. 中医中药，对于疼痛治疗，中医药有一定的优势，比如成瘾性，镇痛持续时间，患者的心理影响等方面。中药一般采取外洗、内服、针刺电疗三联，有效率很高，但需要一段时间，可以作为镇痛治疗的辅助治疗，从目前临床的经验来看，多数患者最终都可以脱离镇痛药物。外洗的方子一般用下面这个：川乌、草乌、地龙、天南星、乳香、没药、冰片、骨碎补、千年健。内服的方子根据患者疼痛的部位，比如四肢疼痛较厉害的用补阳还五汤加桂枝、细辛、地龙等，如果麻木比较厉害，疼痛部位游走不定，用蠲痹汤加僵蚕、地龙、水蛭、虻虫等，总之根据具体的疼痛不同，具体用不同的中药治疗方法。

多发性骨髓瘤（以下简称骨髓瘤或者MM）是成人血液病中第二常见的恶性肿瘤。近年来呈现逐步上升的临床发病趋势，原因很简单，这是一种老年高发的恶性肿瘤，在中国中位发病年龄是59岁。本文将向大家介绍罹患多发性骨髓瘤所有的注意事项和治疗策略，阅读本文，将使大家能够了解一下几个问题：1、骨髓瘤能否治愈；2、骨髓瘤目前的主流治疗手段、3、得了骨髓瘤能够活多久。因为本文是本人原创，也防止同行剽窃不劳而获，所以设定收费0.9元，相信大家会对上面3个问题清楚的了解。1、骨髓瘤能否治愈？答案是目前不能，无论是目前的造血干细胞移植还是蛋白酶体抑制剂硼替佐米甚至卡啡佐米，都不行，但是现有的治疗可以使大部分患者的生存时间延长甚至翻倍，很多患者经过治疗，无论是M蛋白相关的症状（神经病变、淀粉样变性、感染、肾脏损伤）还是骨质破坏都得到了临床可以评估的进步甚至完全缓解或者非常好的部分缓解，所以，我们对于这个疾病的治疗预期首先应该明确：带瘤生存。2、骨髓瘤目前治疗的主流手段：骨髓瘤的治疗和评估与笔者工作时已经发生了非常大的进步和变化，甚至是观念性的变化，过去的M2方案、MP方案、VAD方案只是强调杀灭肿瘤细胞，而目前的治疗更加强调分层治疗换句话说就是MM的治疗需要充分评估病人的情况去综合分析。对于冒烟型骨髓瘤（后面我会解释），需要定期监测，密切随访，一旦进展到骨髓瘤立刻进行治疗。对于冒烟型骨髓瘤的诊断问题，可以咨询您的主治医师，他会告诉您是否属于此类，这里不再赘述。对于初治患者，先看年龄，65岁是门槛，因为65岁以上，我们就不再考虑移植的问题了，年龄小于65岁，我们要评估患者的身体情况，看看他／她是否是移植的合适候选人，如果患者的心肝肺肾功能不全，那么也是不能考虑移植的，关键的一点是MM患者往往是老年患者，本身的器官功能往往也是降低的，我们的评估要客观和准确，不能带有主观侥幸心理，否则病人的生存可能不仅不会获益，还会受到影响。我们曾有一个患者，家里很有钱，为了做移植向我们隐瞒了年龄，做了假的身份证，结果在进仓前签字时听我们交代才明白这个事情，最终没有冒险。一旦患者打算进行移植，那么诱导的方案应该首选含有万珂的药物，现在的方案都很成熟，BD、BCR这些方案都可以，如果经济条件实在达不到，也可以考虑沙利度胺加激素的治疗，不过这个方案的推荐力度比较低，是2B级别，这个级别是比较低的推荐，因为如果你连万珂都用不起的话，我建议你还是不要考虑移植了，毕竟移植的费用非常高，如果移植的前期工作做不好，影响瘤负荷的清除，后期移植的效果也要打折扣，那个后期移植的钱等于浪费。同时也可以考虑毒性更低的聚乙二醇化的DVD方案，由于大部分患者对基于新药的反应很好，像原来的VAD方案已经被弃用，所以如果你的主管医生建议你采用VAD方案的时候，你可以鄙视他一下，知识有点陈旧了。呵呵如果你的身体或者经济情况不支持进行移植，请注意，这里面的移植指的都是自体移植，对于骨髓瘤来说异基因的移植并不是一个好的选择，死亡率太高。重申一下，如果不适合进行移植，那么MP和M2这种陈旧的老方案也是可以用的。我们的目的是带瘤生存，那么这时我们需要注意的就是，骨髓瘤的病人除了肿瘤本身，肿瘤带来的副肿瘤综合征也是非常讨厌的：骨痛、高粘滞、神经损伤、淀粉样变性、反复感染，这些问题统统需要进行对症处理，否则，患者的生活质量非常之差，患者会因此非常沮丧，非常悲观。很多病人都是被这种肿瘤的不适症状带来严重的心理压力，最后活活吓死的。最后一个问题，如果你得了MM，你还会活多久？这个问题非常现实，我们必须清楚目前为止MM还是不可治愈的一种肿瘤，它迟早会复发，无论你取得了多好的缓解，所以，我们需要筹划我们的人生，在有限的生命中去完成我们的心愿、使命，即使我们总将离去，但我们希望会少一些牵挂，多一些泰然。MM的寿命取决于几个方面：1、你的肿瘤负荷2、你的治疗的强度和反应3、你的身体基础状态4、你的肿瘤细胞的恶性程度我们一个一个来解释，1.肿瘤负荷肿瘤负荷对于预后其实是最重要的，我们现在已经知道MM是一种惰性的肿瘤，经历了典型的3期经过，也有说4期经过的。那就是发病前期患者的基因损伤时期，这个时候并不发病，FISH检查（荧光原位杂交技术）已经证实，几乎100%的MM都有遗传学改变，也就是说所有骨髓瘤病人都由基因受损导致发病，但是我们看到有一些病人有同样的基因损伤却不发病，也就是说基因损伤仅仅是必要条件，但不是充分必要条件，要想发病还要有其他的诱发因素，这些诱发因素打开了肿瘤的大门，是病人进入了第二个时期，那就是MGUS时期，就是你的医生可能提到的“M噶斯”时期，这个时期我们说已经产生了单克隆的免疫球蛋白，但是达不到诊断骨髓瘤的标准，甚至病人毫无任何不适的感觉，我们只能称之为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，这个时候肿瘤的负荷是非常低的，有的病人可以终生是这种状态而不进展到骨髓瘤阶段，所以说肿瘤负荷是预后的最重要因素就在这里。肿瘤细胞进一步增多进入到冒烟期骨髓瘤和经典的骨髓了阶段，这个时候瘤负荷已经非常高了，高到什么程度呢？大概有几公斤吧。那么这个时候预后就需要看下面几个因素了，那么这个时候你的生命将以年为单位进行计算，你真的需要规划一下自己的人生了。第二个影响你寿命的关键因素是骨髓瘤细胞的恶性程度，这里有两个积分系统，是我们临床常用的，就是DS积分和ISS评分，ISS评分现在已经有了修订版本，加入了乳酸脱氢酶和17号染色体检查和14号染色体检查，所以我们说一下按照修订的ISS积分，统计结果显示在现在的治疗条件下，R－ISS积分1级的病人5年以上的总生存率是82%，中位总生存时间还没法统计，中位无进展生存时间是66个月。也就是说，如果你的身体情况非常好，疾病恶性程度很低，你也经济无忧，可以经受比较好的治疗，接受了自体干细胞的移植，那么你5年之内跟好人一样的概率非常高，高达80%以上。如果ISS评分较高，往往提示疾病的负荷较大，如果是3级，或者FISH的结果是这样的：FISH: del(17p), t(4;14), or t(14;16)。那么您的5年生存概率是40%，中位生存时间是40个月，也就是说，一半以上的人活不过2年，同时，你的生活质量可能也是比较糟糕的，所以，趁着身体还可以，你需要未雨绸缪，安排一下家人和朋友的身后事情，直面那一天的到来。虽然骨髓瘤目前还不能治愈，但是新的药物在不断出现，我14年前上半时，所有的骨髓瘤病人的生存都是在5年以下，现在，我看到的很多病人活了10几年，这其中也有很多是预后不好，身体情况很不好的，我本单位的一个护士的母亲，我上班那一年查出来得了骨髓瘤，预计活不过几个月，现在经过给予沙利度胺这种便宜的药物联合中药治疗，已经存活了14年，就在2年前，老太太托我找到协和的一位特别抵触中医的主任看病，想要在提高一下生活质量，但是不想上化疗，看了以后，这位直性子的专家对老太太说，你必须立刻上万珂治疗，老太太你知道么，你大限将至！这个专家是我非常尊重的一位同道，我在协和进修期间从他那里学到很多西医的知识，但是我一直没有告诉他，现在那个老太太还健康的活着，就在几天前，我看见她跟小区的保安吵架，还是气定神闲，那个保安居然还敢跟她吵，我想如果知道她的病史，保安会吓哭的。呵呵所以，你的生命周期可以预测，这个预测是根据大样本的统计资料计算出来的，但是，生命的美丽就在于你可以决定自己的生活是什么样子的，我们无法左右命运，但是我们可以改变自己对人生的看法。还有就是肿瘤的恶性程度和你的治疗选择，恶性程度是无法改变的，如果有14号染色体改变，17号染色体长臂缺失，那么无疑预后是非常差的，但是就像我上面提到的，你可以选择自己的治疗，骨髓瘤是西医目前无法根治的疾病，中西医结合是可以改变患者的预后的，他不向慢性粒细胞白血病，目前的西医治疗可以取得非常好的疗效，这时加用中药仅仅增加患者的经济负担，但是骨髓瘤，我建议加中药，中药的治则我也可以提供，那就是活血补气，有不明白的地方可以网上咨询我，欢迎大家提问，一起交流，你的信任是我最大的动力。谢谢

骨髓增生异常综合征（MDS）患者的治疗过程充满了荆棘，在他们的治疗过程中可能遭遇到各种各样的坑。他们经过查找专业的文献，发现医生的治疗可以说无懈可击，但实际上自己却是被IPSS-R积分系统牵着鼻子走而全然不知；他们听从医生的建议，接受了免疫抑制治疗，结果却收效甚微，甚至有的病人很快进展为白血病而死亡；他们希望接受中西医结合治疗，寄希望于某某汤或某某丸，结果却根本不像医生描述的那样效果明显；他们非常想知道究竟怎样治疗MDS才是正确的策略，那么，今天我们就全面谈一谈MDS治疗中的那些坑。 MDS有三个大家比较熟知的中文名字：骨髓增生异常综合征、难治性贫血伴某某分型特点（比如难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多）、白血病前期，这三个名字其实反应了这种疾病的特点：第一、 骨髓造血的病态表现，异于平常；第二、 表现形式呈现异质性，但贫血是基本特点，当然也有很少病人表现为白细胞或血小板减少。通过进一步研究我们知道，贫血的原因是因为无效造血，这一点非常重要，它反映了疾病的第三个特点——第三、 它是一种肿瘤性疾病，无论他的表现多么温和，这一点，在2007年的维也纳血液会议上面已经达成了共识。 难治性贫血已经表现了这个疾病的治疗难度，而白血病前期则生动表现了它的威胁，而最新的WHO分类把由MDS进展的急性白血病独立出来，指出这种疾病的预后比原发的急性白血病还要差。很多病人因此悲观失落，很多医生因此心灰意冷，认为这个疾病没有什么可以说的，但是，这不应该成为我们面对这种疾病时的唯一心态，曾几何时，早幼粒细胞白血病是白血病里面最凶险的一个，而今天，它是预后最好的一个，甚至无需化疗就可以治愈。然而，由于病人的悲观、医生的漠视，MDS今天的治疗存在很多的坑，很多病人因此浪费了金钱和时间，甚至是生命，所以在这里，我们客观的把那些临床治疗的坑，一个、一个的揪出来，希望大家能够避免这些无谓浪费，无论是时间、金钱，还是个人的生命。 第一个坑，按分治疗，目前来说，临床对MDS患者的预后有一个IPSS-R积分系统，这个系统的原本用意是预判MDS患者的生存时间和对治疗方案进行循证推荐，客观的说，这个评分系统当然是很好的，而且是经过临床循证检验的，一般而言，我们用五个指标，把预后分成了五个级别，每个级别有一个经过循证统计出来的中位生存时间，比如极低危组，中位生存时间为14.5年，而极高危组中位生存时间大约8.4个月，也就是多一半的人活不过1年。大家都是MDS，为什么有的人活那么久，有的人却很快就要面对死亡呢？主要的原因是病情使然，我们需要看一下这个评分系统的参数有哪些：细胞遗传学因素、骨髓原始细胞比例、血红蛋白、血小板、中性粒细胞计数这五个，我们可以进一步人为的把这些因素分为3组：1. 细胞遗传学因素，这是最重要的，它直接反应了病人的疾病的始动因素，他从基因层面解释，为什么有的人会很快进展为白血病，而有的人却病情几十年都很稳定；从大样本来看，非常好的染色体核型有: –Y, del(11q)（分别表示Y染色体丢失或者11号染色体长臂丢失）；好的核型有: Normal（正常核型）, del(5q)（5号染色体长臂丢失）, del(12p)（12号染色体短臂丢失）, del(20q)（20号染色体长臂丢失）, 中等预后的核型: del(7q)（7号染色体长臂缺失）, +8（8号染色体3体，这个三体不是刘慈欣那个三体，正常人有一对染色体，而病人多复制了一条出来）, +19（19号染色体3体）, i(17q)（17号染色体等臂基因）, 还包括其他一些不常见的染色体异常改变。非常差的: –7（7号染色体丢失）, inv(3)/t(3q)/del(3q)（关于3号染色体的旋转、互换和缺失的改变）, complex: 3 abnormalities（3条以上染色体异常的复杂核型）.为什么说遗传学是最重要的，他就好像说你一个人漂亮，当然先天最重要，你可以去整容，但首先你也需要是个人，如果你生下来就是一条鳄鱼，无论怎么休整，除非修炼，是不可能幻化成人形的。染色体的不良预后是明确的指示灯，也是这五条标准里面最反应疾病本质的，在后面治疗策略的选择中，我还会谈到染色体的价值。2. 原始细胞百分比例，它反应的是病人距离急性白血病的距离，原始细胞比例越高，离急性白血病就越近，但是不是原始细胞比例越高，病人活的就越短，治疗难度就越大；至少不完全是这样，我管过一个26岁的年轻女性，曾经在北京某医院诊断为再障，来我们医院后我重新给她做了骨穿、火箭、染色体、二代测序，结果反应她骨髓很空，按照标准确实是再障，结果治疗了1年，这期间患者经过西医的免疫抑制治疗和我给她开方子调理，血红蛋白确实由6g/dL升高到了8.6g/dL，但是就在病人随访过程中，我发现这个病人长血的顺序出现了问题，正常再障病人经过治疗后首先回升的是红系，然后才是粒系和血小板，但是这个病人很奇怪，她的红细胞开始由8.6g下降到7.4g/dL，而且血小板也开始下降，虽然这个病人认为这是因为感冒引起的，我还是坚持给她做了骨穿，结果显示：骨髓仍然增生低下，但是原始细胞已经6%。我立刻给她和她妹妹安排了配型，前后不到1个月的时间，这个病人的骨髓原始细胞比例已经达到18%。幸运的是我们没有耽误时间，这个病人经过及时的干细胞移植治疗已经痊愈，目前随访2年多了，微残、造血重建、排异反应都非常理想，可以说是非常有成就感了。3. 第三类包括了白细胞、血小板、红细胞，为什么说MDS按分治疗存在坑呢？原因就在这里，根据指南推荐，IPSS-R分类是指导治疗的首选，尽管其他系统也具有良好的价值。 IPSS-R中级患者，如果得分≤3.5，则可以将其视为较低风险处理，如果得分较高>3.5，则可以将其视为较高风险，而我们临床上白细胞、血小板、血红蛋白的计数实际上受输血、输血小板和支持治疗的影响非常大，那么很多病人虽然是按照指南路线图去走的，但是如果过多受到这第三类积分的影响，比如患者重度贫血而没有及时支持治疗，或者仅仅是粒细胞无效造血导致粒缺，是有可能导致评分过高、治疗过度的，一方面可能导致患者不必要的应用免疫抑制剂或者地西他滨，经济投入增多不说，还有可能导致过早进展为急性白血病期，所以对于合并P53基因突变和缺失的5q-综合征患者，指南上面已经明确建议不要使用来那度胺，然而，我还是在门诊看到很多甚至根本没有进行FISH检查排除P53基因阳性的患者也在使用来那度胺，我为部分医生的冷漠和无知感到难过。第二个坑：免疫抑制治疗，你真的从中获益了么？在讲这个问题的时候，我讲两个病例，第一个是我门诊看到的病人，这个病人已经罹患MDS10几年了，她进展为急性白血病（M4）也已经6年了，这6年里她没有经过一次化疗，也没有用任何中药治疗，她的唯一治疗就是输血，她来我这里的时候非常虚弱，口腔粘膜里面也全是血疱，但是由于她对化疗近乎偏执的抵触，她仅仅同意接受输血治疗，我只见过她一次，因为她是外地慕名过来的，而我明确告诉她，我没有什么神奇的办法彻底用中药根治她的疾病，她就再也没有来，但是我震惊的是，她描述在她得病的前5年里，她仅仅需要输血，而自从接受了印度的来那度胺和环孢素联合治疗后她的造血在治疗的第二年夏天开始恢复，她感到非常高兴，从而拒绝了干细胞移植，既然吃药就管事，为什么还要冒风险移植呢？有一半的人会因为移植而死，而且经济投入也令人咂舌。可是就在第2年的十一，她就进展到了急性白血病期，而此时她还是固执的拒绝移植，但是也就是此时，她停用了来那度胺和环孢素，到年底的时候复查骨穿，原始细胞由70%回落到了28%，所以，对于MDS患者使用免疫抑制剂要评估疗效和预后的收益，不可以为了短时间的口碑而牺牲病人的生存时间。实际上，现在UPTODATE上面指出，表达HLA-DR15（人类白细胞抗原DR15）的表型的低危组病人，可能对免疫抑制治疗反应良好，所以，我们尽可能查一下这个基因座位，如果真的有用的指征，当然要用，但是如果我们连起码的造血恢复都做不到，还要冒着免疫抑制，肿瘤进展的风险，我实在是认为这是一个治疗的大坑，用之无益，服之有害。第三个坑，说出来肯定会得罪一大批人，所以，有言在先，这只是我个人观点，不代表任何官方指南。在说这个坑之前，还要说两个小故事，第一个故事是针对一个嗜酸性粒细胞增多症的病人的，这个病人因为嗜酸性粒细胞增多症到天津某医院就诊，找的是我们非常熟的一位专家，这个专家在给她治病的同时还不忘叮嘱她，千万别用中药，由于这个病人就是我们九州镇的一个熟人的女儿，经过西医激素和吸入性抗哮喘药物治疗疗效还是不理想，经常发作性哮喘，所以她父亲就问我看一下。我给他女儿开好方子看到他在踌躇，他最后就把这个专家的话和我说了，我就说吃吃试试吧，因为这个西药治疗有效但是还是老反复，就给他开的是伤寒论上桂枝加厚朴杏子汤，吃了以后目前激素已经减停了，我给他又配了玉屏风加蛤蚧散，基本上已经9个月没发作了，去年夏天贴了伏贴，这就说明中医对于有些疾病，只要辨证/辨病准确，是肯定有效的。但是我也很苦恼，我去很多西医医院进修学习的时候，他们都夸我西医学的专业扎实，但是他们一谈到中医就深恶痛绝，说中医误人，我问他您对中医的认识到了什么程度呢？他说的是看到了无数病人，本来好好的，吃了中药病情就恶化了，所以，中医误人。说句实在的，我没有进一步反驳，但是何止他看到很多病人吃中药以后病情恶化，我看到的更多。很多从西医院来的病人，他的主治医生也给他们开了中成药，最多的就是复方某矾丸，这个药能治疗再障么？当然可以，但是要看什么时候。再障后期，热邪已去，出血已止，需要助阳补血的时候当然可以用，但是在再障早期使用，却是不可以的。时间关系我们就说这里面的一味药肉桂：肉桂行血而疗心痛，止汗如神。肉桂的一系列功能都是围绕它温通血脉、补火助阳展开来的。为什么这样说呢？大家看，肉桂色红如火，辛温大热，善于补火助阳，直入心肾，温通经脉，止痛，我们有个实习生，她在月经来临的当天吃了点生冷瓜果，马上腹痛难受。她就想每次腹痛，搞点姜枣茶，或者附子理中丸，吃了也就好了，后来听说官桂善能调冷气。官桂就是上等的肉桂，以前是上供给皇帝、官员使用的。既然肉桂擅长调身体的各种冷气疼痛，寒凝脉闭，既然已经辨明自己属于虚寒体质，食生冷则腹痛加重，根据中医寒者热之的道理，便把肉桂捣成细粉，用温酒送服一小勺，为什么要加温酒呢？因为酒一方面可助药力行血脉，本身它又能够散寒止痛。后来她说：奇怪，这药一下肚腹，立马觉得一团暖气升起来，刚才肚子痛得手脚都发凉，现在疼痛马上减缓，慢慢地手脚暖起来，放了几个屁，肚痛就好了。但是，这么好的一个药，在再障早期却是慎用的，因为血得热则行，再障早期，往往是自身免疫失常，攻击自身的干细胞，从根本上讲，实际上是一种炎症，还有些再障甚至就是因为病毒感染导致的，早期的时候邪热亢盛，再用辛热，必然耗血动血。所以，中医治疗还是交给中医吧，西医同道，既不要越俎代庖，替我们干活，也不要对自己根本就不了解的事务妄下结论，当然，那些通过自学，学贯中西的大家，自然另当别论。说了这么多，MDS的治疗策略是什么呢？我的建议是中西医结合，西医为主，因为目前只有西医的干细胞移植可以彻底治愈这种疾病，所以，无需讳言，但也是因为MDS是一种异质性疾病，更加需要医生的高度责任心，可能同样一个MDS-RAEB的患者，这个就要求立刻移植，那个就建议采用地西他滨治疗，这一切当然不应该凭借哪个医生的对某种治疗的好恶，而是应该严格的根据循证医学的指导，当我们依据IPSS评分的时候，我们应该更加客观的根据患者固有的遗传学积分和原始细胞比例做出决定，而不应该为了使用某些药物而过多的想办法使患者的血象恶化符合采用去甲基化治疗的最低标准，而对于中医治疗，我给患者的建议是：医生应该会看病，病人应该会看人，那些根本不耐烦听你讲述病情，不细致凭脉观舌，不全面了解病情的医生，我的建议是，宁可不要吃他们的药也好，无论他的地位多么显赫，因为，他对你的漠视极有可能导致你的治疗是一个彻头彻尾的坑，而他的地位不过是高度发达的情商的产物而已。我也建议病人自己也要补充一些医学知识，能够看出你的中药方子中药物的目的何在，那些动辄几十味、上百味药物的处方，谁又能说出来究竟是用来治疗什么疾病的呢？给你们出个坏主意，你可以让他把那些药物背一遍，如果他能说的很清楚，这个药是可以吃的，因为至少他有想法，不然的话，很可能就是为了开药而开药，而已。最后，如果您对自己的中药处方和病情有什么需要了解的，可以和我联系，也许您会有一些意料之外的收获。

MDS(骨髓增生异常综合征)过去还有两个圈内的俗名：“难治性贫血”、“白血病前期”，这两个俗名充分反映了这种疾病的治疗难度和临床危险，遗憾的是，在过去的20多年里，这个疾病的治疗进展乏善可陈，虽然有一些中西医的方法不断有人尝试，但说实话除了少数类型的MDS可以从中获益以外，多数患者的生存时间并无提高，使得临床医生和患者朋友灰心丧气。但近2年以来，随着人类对肿瘤的病理学认识的不断加深，这种难治性疾病的治疗也迎来了一线曙光，本文将近年来MDS的进展作一科普分析，没有晦涩的专业词汇，尽量让大家看得懂，让广大病友家属了解该疾病治疗的最前沿方法和动向，但必须说明的是，本文中有一些药物在国内并未上市，距离大家使用还需要一段距离，请大家慎重购买，如果想了解国内目前MDS治疗的现状，请移步阅读本人的另一篇文章《谈谈MDS治疗中的那些坑》。一、谷氨酰胺酶抑制剂CB-839我们知道有一种酶叫做谷氨酰胺酶(GLS)，它能够催化谷氨酰胺转化为谷氨酸，是肿瘤细胞能量代谢的关键来源。你可以理解这种酶是肿瘤细胞的炊事员，这种酶GLS在急性髓系白血病(AML)和高危骨髓增生异常综合征(MDS)患者中高表达，这个也容易理解，肿瘤细胞多了，给他做饭的炊事员也要相应增加，这种增多尤其是在细胞遗传学复杂的患者中尤为明显，也就是恶性程度越高，生长越快的肿瘤，这种酶就越多。肿瘤细胞生长依赖于谷氨酰胺，而抑制了谷氨酰胺酶就可减少这些肿瘤细胞生长和并导致这些肿瘤细胞凋亡。这个药物是一个口服药，在临床实验中，我们发现，当联合阿扎胞苷的时候，对于那些高危的MDS，甚至是合并P53基因缺失甚至突变的最恶性的MDS，这个药物都取得令人鼓舞的疗效，而且安全性和耐受性良好，这个药物目前还在继续实验中，实验编号是NCT0347993，我也将继续关注这个实验的进展，及时和大家分享。二、sotatercept（ACE-011，一种首创药物，2A受体融合蛋白激活素）说了一个高危MDS的药物，我们再来谈谈低危MDS的治疗，“MDS是老年患者最常见的血液癌症之一，大约90%患有贫血症，60%-70%会转变为输血依赖型，而新药 “Sotatercept对贫血难治的低危MDS患者群显示出很好的疗效。MDS有两个特点，病态造血和无效造血，无效造血的原因是因为造的红细胞有缺陷，被自身免疫和造血负调控因子破坏了，这个药可以抑制造血负调控因子，从而保护那些有些缺陷的红细胞，使得他们能发挥一些余热，残疾工人也是工人，对不对，但仅应用于低危组患者。优点是可以减少输血，减轻铁过载，局限是并不能治愈或改善疾病进程。帕市莫菲特癌症中心的Rami S. Komrokji博士说，经sotatercept治疗之后，54名可评估的MDS患者中有54%达到输血的减少或血红蛋白水平的增加。也就是说多一半的人有效。而且了不起的是，这个药物的安全性和耐受性还很好。三、老药新用：阿扎胞苷和地拉罗司阿扎胞苷其实不能算老药，至少不算太老，这个药很多患者朋友可能已经用过了，之所以还要提出来是因为用法的改变：1.用的对象改变了，过去这个药是用于中高危MDS的患者的，如果患者缓解了，往往就停药观察了，这次是用于经过化疗或干细胞移植以后取得CR，也就是我们说的完全缓解的病人，而这部分病人很多还是会复发的，尤其是那些非移植患者，而用了阿扎胞苷后，复发的概率明显降低了，第2就是方案有调整，具体就是每29天一个周期，每周7天，具体用量可以根据体表面积计算，有需要使用这个方案的患者朋友可以联系我计算用量和用法。这个方案使得那些年轻的、经化疗后缓解的患者有了新的希望，他们的缓解时间得以延长，也使得那些无钱进行移植的患者获得活下去的希望，而且，这个药符合国内医保特点，就是2个周期治疗有效的医保可以一直报销下去。地拉罗司，这个药是个去铁剂，本来和MDS治疗看起来风马牛不相及，但是，不断涌现的循证医学证据显示：铁螯合治疗不仅可以安全、高效地清除体内蓄积的铁，还可能改善MDS患者的造血功能，同时带来显著的生存获益。对于那些血小板正常的MDS患者，这种治疗尤其合适，特别是铁粒幼细胞贫血和5q-综合征患者，但是这个药物有两个问题，第一个问题是价格昂贵，第二个问题是很多用这个药物的人说用药后出现明显的不舒服症状，而且不舒服的症状多种多样，有出皮疹的，有视觉异常的，有听力减退的，有个老爷子说吃了这个药感觉天天坐飞机那种感觉，还有吃不下饭的。所以目前在临床上用地拉罗司来改善患者造血的并不多。未来的MDS治疗，将远不是今天所有的样子，新的肿瘤学认知使得我们可以针对产生肿瘤的靶点进行治疗，可是现在仍无法完全实现，但是靶点在逐步找到，靶找到了，箭射中靶心就是迟早事情。所以不要焦虑，只要相信。

最近遇到的很多多发性骨髓瘤病人对于他们治疗的知识不能够用一知半解来形容，他们不知道自己是骨髓瘤的哪个阶段，不知道自己是否需要治疗，不知道自己适合用什么方案治疗，不知道自己的治疗方案有那些副作用，不知道自己要做几个疗程这样的治疗，不知道自己治疗的流程，不知道自己是否需要进行干细胞移植，不知道自己的中药方剂是治疗什么的，甚至不知道自己能生存多久。他们把这一切问题统统交给医生，而他的医生可能已经用一个方案治疗了几十年的骨髓瘤，对于一个方案，他是绝对的权威，但是，多发性骨髓瘤的治疗方案每隔几年就会大变，而就在刚刚过去的2018年，治疗的流程和方案“叕”变了，今天，我们就来谈一谈骨髓瘤治疗的最新进化和选择依据。这篇科普论文适合那些喜欢挑战一些专业知识的病人和家属，因为常识性的知识大家从百度上面尽可以获知，无需付费获取。我们来谈一些干货，探讨一些有点深度的问题，而这些问题虽然相对专业，但却是病患和家属应该了解的，担心自己看不懂的可以绕路，也可以通过咨询和我交流，我一定知无不言。多发性骨髓瘤的治疗第一步是弄清知否需要治疗，是否需要治疗则取决于诊断，骨髓瘤的病程分为3-4个时期，包括前期的意义不明的单克隆免疫球蛋白血症（M-GUS）、冒烟期骨髓瘤（SMM）、多发性骨髓瘤（MM）、浆细胞白血病（PCL），如果不仔细的话很容易把M-GUS和SMM误诊为多发性骨髓瘤了。而对于冒烟期多发性骨髓瘤和M-GUS的病人，我的建议是暂时无需治疗，早期治疗不会延长病人的生存，只会让病人过早遭受化疗毒副作用带来的生活质量下降。那么怎么判断病人是不是多发性骨髓瘤呢，其实这是一个比较复杂的过程，我们首先需要对疑似浆细胞疾病的病人进行一些初步筛查，那么哪些病人是怀疑对象呢？比如有不明原因的骨折、血钙升高或者降低、体检发现骨密度明显低于同年龄的人、蛋白尿、水肿或肾功能异常，这些病人就需要进行筛查了。不过临床上确实看到有些病人是到了病理性骨折的时候才想到这个疾病，遭了不该遭的罪，甚至因此导致了瘫痪。我们首先需要判断患者是否有骨髓瘤的可能，而判断有没有骨髓瘤的可能最主要的检查是针对单克隆免疫球蛋白的，单克隆免疫球蛋白是一种由克隆性浆细胞分泌的免疫球蛋白，我们采用三种方法来判断M蛋白是否存在，一种是血清免疫电泳，免疫球蛋白是带弱电荷的，带的电量不同、分子量不同都影响他们在琼脂条带上运动的速度，在一定的时间内，电量多的、分子量小的跑的就快，在条带上就远，我们正常人的免疫球蛋白是由很多不同的浆细胞产生的，他们电量、分子量都各不相同，在条带上分布比较广泛，但是对于单克隆免疫球蛋白来说，他们就好像一个模子刻出来的，跑的都一样远，这样就表现为在琼脂条带上浓集，聚在一起，我们看报告单的时候，他们会用数学模型进行描述，反应出来的就是一条尖峰隆起，就是表示很多的免疫球蛋白高度一致，打个比方说，就好像是一个班级平均身高是1米7，结果你一看，个顶个都是一米七，刀砍斧剁一样整齐。对于身体来说，这就是病态，正常的免疫球蛋白是执行免疫功能，识别、破坏外来的抗原，包括细菌、病毒、衰老变坏的细胞，而这种病态的M蛋白却只拿工资不干事，还占地方，导致了免疫紊乱，可能导致自身的免疫损伤，表现为溶血、结缔组织疾病，可能导致免疫缺陷，经常发生各种感染，甚至由于免疫监视功能受损导致第二肿瘤多发，我近期死亡的三个病人，一个死于合并食道癌，一个死于合并白血病，一个因为本病导致感染死亡的。即使有多发性骨髓瘤的可能，也不是治疗的必要条件。需要经过评估确实这个病人符合多发性骨髓瘤的诊断，我们才需要进行治疗，如果仅仅只是M-GUS或冒烟期骨髓瘤，那么我们还可以观察、等待一段时间。那么多发性骨髓瘤到底怎么诊断呢？符合诊断有两种情况，一种就是病人的骨髓瘤细胞已经开始干坏事了；另一种就是虽然骨髓瘤细胞没有干坏事，但是数量实在是太庞大了，又或者是病人的骨髓瘤在偷偷的干坏事。怎么解释呢，第一种情况，我们首先要确定这个病人的确是骨髓瘤细胞在干坏事，比如说我们发现病人的骨髓里面单克隆的浆细胞超过10%，这个数字很关键，低于这个数字诊断多发性骨髓瘤要慎重。或者我们发现病人有骨髓以外部位的肿物，经过活检证实为浆细胞肉瘤，这两点能够证明病人有浆细胞，怎么证明他们在干坏事呢，一般而言，骨髓瘤细胞干的坏事很多，但诊断时候，我们只抓它的四宗罪：第一是高钙血症，说明骨髓瘤细胞在破坏骨质，有可能导致骨质疏松甚至骨折，如果骨折的部位在重要地方，比如颈椎，甚至可以导致瘫痪，我们没有碰到高位截瘫的，但有几个腰椎滑脱骨折瘫痪的。第二是肾功能不全，肾功能是否正常是对疾病进行分期时候的一个独立因素，有肾衰的属于B类，没有肾衰的是A类，有肾功能不全往往意味着大量免疫球蛋白轻链，同时也意味着有些药物我们在选择的时候需要慎重，比如来那度胺，虽然厂家的说明书提示，我们可以根据肌酐清除率调整药物剂量，但在目前的医患关系背景下，很少有医生愿意冒打官司的风险给肾功能不全的病人使用来那度胺。第三是贫血，骨髓瘤贫血的程度反映了骨髓瘤的病理阶段，如果低于8g/dL，那么通常认为是属于3期，贫血的原因其实很多，有因为骨髓瘤本身抑制造血的，有因为合并溶血的，有因为肾功能损害导致肾性贫血的，这其中，溶血的类型相对较轻微，其他两种，提示病情相对较为进展。第四是骨破坏，这也是这个疾病最折磨人的地方，很多病人痛不欲生，长期忍受着痛苦的折磨，骨髓瘤病人有两种疼痛，一种是这个骨痛，另一种是治疗相关的神经痛，前者在早期折磨病人，后者在后期骚扰病人，但是我们可以采用把万珂静脉注射改为皮下注射来降低这种疼痛，另外我们做了两组对照，一组神经痛的病人在必要的时候用西药止痛，另一组病人用针灸和艾灸治疗，结果我们发现两组病人里面的长生存病人在后期疼痛都出现了改善，我仔细问过每一个病人，他们的说法往往是：随着时间的推移，他们已经习惯了这种神经疼痛，所以慢慢可以耐受，所以这也是一个令人心酸的改善吧。另一种情况，如果骨髓瘤细胞的数量实在太过庞大，我们也需要尽快治疗，比如骨髓里面骨髓瘤细胞百分比超过60%，又或者游离轻链的比值超过100，这些都反映了骨髓瘤细胞实在太多了，即使眼下没有发生器官损坏，我们也不能养虎遗患，需要立即下手。还有一种情况是骨髓瘤细胞在偷偷的干坏事，我们还没有发现，比如患者核磁发现没有症状的骨质破坏。最终，如果我们的病人确定是符合了多发性骨髓瘤的诊断，那么我们看一下我们是否有多发性骨髓瘤的高危因素，很多骨髓瘤病人认为分期是骨髓瘤预后的因素，他们经常很紧张，自己的分期是3期，是不是很严重，其实这只是反应了疾病的阶段，跟这种骨髓瘤好治不好治关系不是特别大，就好像一个小混混他拿着一把扇子，把你打趴下了，你说他的危害是不是很大，但是如果你面对的是一只饥饿的棕熊，虽然目前你还是毫发无伤，但我们可以预见在不久的将来后果可能会很严重。当然如果你拿着AK-47又另当别论。这些反应预后的高危因素主要是FISH（一种抽血化验染色体异常的方法）的结果，如果有下面这些染色体异常的话，那么就提示病人属于高危，反之就是标危，遗憾的是，到了骨髓瘤阶段，没有低危。t(14,20)——表示14号染色体和20号染色体的某些部位换位t(14,16)——表示14号染色体和20号染色体的某些部位互换del17p13——表示17号染色体长臂1区3带丢失，这个地方有一个抑癌基因非常强大，丢失以后意味着肿瘤的发生和预后的恶化t(4,14)——表示14号染色体和4号染色体的某些部位互换1q gain——表示1号染色体长臂多了一部分这些染色体的改变就告诉我们，这种骨髓瘤来势汹汹，预后不良，我们要尽快使用AK-47，甚至是火箭炮，而不是小米加步枪。具体一些，如果上面这些染色体改变存在哪怕一条，我们首先要问一个问题，咱们的病人是否适合进行移植，怎么判断是否适合移植，一个是年龄，如果年龄超过65岁，往往不太适合，但那些常年锻炼，身体底子特别好的另说，有的单位把移植年龄放宽到70岁。我师兄他们过去2年里做过最大年龄是68岁的，65-68的一共7个老人，最后都完成了植活，没有一例植入失败的。我们单位比较谨慎，还是卡在65岁以下。另一个是身体的情况怎么样，主要包括心、肝、肺的功能，如果经过治疗肾功能还是无法恢复，那么这种病人进行移植也要非常慎重。因为一旦感染，那么抗微生物治疗的时候很多药物收到限制会危及病人的生命。还有一个因素就是经济因素。总之如果经过我们专业医生的评估，这个病人适合做移植，那么选择就是4个疗程的VRD方案（硼替佐米、来那度胺、地塞米松），国外用的是KRD（用卡非佐米代替VRD中的硼替佐米）或者VRD，国内只有VRD，那么用这个方案要注意：第一，如果要移植，别超过4个疗程（国外认为不要超过8-12个疗程），疗程太多影响采集和植活。第二，万珂（就是硼替佐米）最好皮下，不要用静脉。第三，万珂和来那度胺两个一般情况下可以报销一个，今年的政策是这样的，但是不报销的那个药物厂家有赠药，如果你的医生要你支付赠药的费用，是不合理的，赠药算下来和报销其实也差不多了。现在，我们不需要印度的仿制药了，我们有正规的药物，所以，我们要用正规的治疗。多说一句：VRD这个方案跟过去的VCD或者叫BCD比起来疗效好的太多，我们有一个病人进展到了浆细胞白血病，体质又很差，我跟主管医生建议尝试用了这个方案，结果获得了缓解，因为经济原因这个病人没有移植，目前在用第3个疗程的VRD方案，持续缓解中。第四，对于该方案的其他毒副作用可以看我其他的文章，这里不再赘述。用完这四个疗程，我们采集干细胞，然后立即进行自体干细胞移植，欧洲和美国的建议不同，有的建议一次，有的建议两次，国内来说，多数情况都是1次。其实欧洲和美国虽然采用1次或者2次不同，但预后生存时间都差不多，因为美国给的预处理方案足够强，虽然只做了一次移植，但生存时间并不落下风。要注意的是，移植后还要给以蛋白酶体抑制剂为基础的维持治疗，国内主要还是用万珂。如果高危的病人无论出于何种原因不适合做移植，我们就直接给予8-12个疗程的VRD方案，然后给予万珂为主的方案（加或者不加激素）维持治疗，直到疾病进展。注意的是，高危的患者维持治疗，推荐的是万珂为基础的，而不是来那度胺为基础的，如果有上述染色体异常的一定注意，如果没有见到这张单子的一定要跟自己的医生确认一下，这是最新的指南推荐，是经过国外大样本循证检验的，很多单位不一定给病人常规做这些检查，所以别因为主管医生的守旧而影响了自己本该可以获得的生存红利。有一个熟人的姐姐来我们医院我发现她压根就没查FISH，就做了一个染色体核型，结果是正常核型，主管医生就放过了，给的是M2方案，结果肾功能持续恶化，来我们这里我补做了FISH，结果这个病人是个del17p13的，很快就进展恶化死掉了。对于没有上述高危因素的患者，其实是大部分的病人，我们也是一分为二的看，如果适合移植，也是一样的4个疗程的VRD，接着我们可以有两种选择，一种是立刻进行移植，然后用以来那度胺为基础的维持治疗，如果不立刻移植，也可以先给予8-12个疗程的VRD，然后用以来那度胺为基础的维持治疗。以后疾病进展了，再考虑进行干细胞移植。国内主流的意见还是把来那度胺的治疗维持在4个疗程以内，如果想移植的话，这个问题国外和国内的观点存在一点区别。我们多数的病人是采用立刻移植的方法，或者干脆就不移植。即使复发，也不考虑移植。关于移植的问题，我有时间还会整理出来，和大家探讨。如果病人一开始就不考虑移植，那么就是使用8-12疗程的VRD，再用来那度胺为主的方案进行维持治疗。维持治疗以什么为主，这是标危和高危患者主要的不同。最后谈一下特别虚弱的老年患者的治疗，如果病人实在虚弱，而且是个标危的患者，可以考虑使用RD方案，也就是来那度胺加激素，只要不恶化可以一直应用，直到患者病情进展为止。

很多病人会疑惑，本来五大三粗的小伙子、还有那些山珍海味不断的暴发户，这些人也会得再障，还有天理么？还有法律么？很多病人家属也很紧张，他们和病人一起生活，这种疾病会不会传染、会不会遗传、会不会生活习惯相近的人也罹患。很多人得了再障却经过种种治疗疗效欠佳，原因是什么？今天，我们就来谈谈这些问题。再障的发病原因到目前没有官方定论，但是学界对再障发病有合理的猜测，这种猜测是基于客观事实，所以还是高度可信的。有学者认为：再障是T细胞介导的自身免疫性疾病。这在学界是比较公认和接受的，我个人也支持这种观点。换成老百姓都听得懂的话：人体中有一群细胞，我们称之为T细胞，这群细胞是一种淋巴细胞，它的功能是免疫调节和免疫实施。这群细胞出现问题了，所以人体自身把造血干细胞当成了外来的不速之客，从而导致干细胞被杀伤、破坏，从而导致了再障的发生。有朋友会问，你的说法有依据么？有！这要提到再障治疗过程中的第二次阴差阳错，再障的治疗中存在两次有意思的阴差阳错，第一次是有的再障患者为了提高性能力服用雄激素，结果发现再障被治好了，后续的研究发现雄激素可以刺激肾小球球旁细胞释放促红细胞生成素，并使红系造血祖细胞的促红素受体增加，从而使再障的造血能力得到恢复，其实我个人认为还可能跟雄激素引起人体的激素水平变化有关系，我们知道妊娠再障患者在生育后随着激素水平的回复，再障存在自愈的可能性，所以雄激素的疗效是否跟改变了患者激素水平变化有关，我们仍需要进一步的实验来确定。第二次阴差阳错是有些重型再障的患者，打算接受异基因造血干细胞移植，在移植前进行预处理治疗后再障却出乎意料的痊愈了，从而不必再进行移植了，很多人会对这种预处理治疗感兴趣，究竟是什么治疗方法呢？其实就是ATG（抗胸腺细胞球蛋白）和环孢菌素A，而这两个药物的作用就是杀伤T细胞（ATG）和抑制T细胞的功能（环孢素A），既然抑制、杀伤T细胞就可以治疗再障，那么逆推就可以得知，T细胞功能异常就有可能是再障的发病原因。这也经过了很多实验的确证，学者通过这种猜想，测定了再障患者T细胞族群的构成，发现了患者T细胞的组成比例和正常人存在很明显的不同，而那些存在这种不同的病人，对环孢素A和ATG的疗效更好。所以，任何导致T细胞功能和组成异常的原因都有可能导致再障的发生，具体到实际生活中，有些病毒，比如细小病毒B19、肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒可能导致T细胞的比例和功能改变，就可能导致再障的发生，但是有朋友会问，为什么人群中50%的人可能接触甚至感染过巨细胞病毒，但是再障的发病率仅仅10万分之6左右呢，那是因为我们对于外来抗原的免疫应答是不一样的，只有那些把干细胞错认为病毒的人，才会指引免疫机器攻击自身的干细胞，从而导致再障的发生，这种概率并不高，所以，也不是得了病毒性肝炎一定会得再障，这一点大家要明确。但是无疑，避免感染这些病毒可以降低再障的风险，尤其是有的病毒是可以进行预防和治疗的，比如乙肝和丙肝，我们都建议这些患者积极治疗原发疾病。第二，理化的损伤，对物理和化学反应最明显的其实就是淋巴细胞，所以，无论是放射还是苯环类的化学物质，都容易导致再障，这也是我们发现很多病人是常年染发或干脆就是从事理发工作的从业人员，同样，人的耐受和反应是不一样的，很多人即使接触了这类理化因素，也不发病，这也是我们目前很多工人无法申请工伤的原因。就是没有哪本书说这种理化因素必然导致再障，所以也就无法确定地说这些工人就是从事这些工作引起的。但是我们也观察到在很多制鞋车间、相册厂、大理石加工厂，经常出现多个病人的情况，一个发病率十万分之六的疾病，在一个工厂的几十人里面一下子出来4、5个，这也侧面说明了这些理化因素确实在再障的发生中起到了推波助澜的作用。第三就是基因缺陷，常见的比如范可尼贫血和角化不良综合征，这类病人发展为再障、白血病的概率都比较高，是因为他们先天存在干细胞和免疫细胞的缺陷，时间关系，这里不做过多介绍，感兴趣的病友可以私下和我讨论。讲了这么多，我想我们已经可以回答几个问题了：一、和病人一起生活，这种疾病会不会传染、会不会遗传、会不会生活习惯相近的人也罹患？再障不传染，同时也不会发生直接的遗传，但是可能会有一定的遗传易感性，也就是说哥哥得病，弟弟也可能得，一是因为他们生活习惯接近，发病诱因可能一致，另外他们有较大概率对抗原的反应相似，从而有相似升高的发病概率。生活习惯相近的非血缘关联人员，他们共同罹患这种疾病的概率不大，实际上笔者干了15年临床工作，解除了上千例再障病人，从没发现一例夫妻共同罹患再障的情况。二、为什么我的再障治疗疗效不好？再障的发病原因并不一定是T细胞异常导致的，刚刚我们说过，那些T细胞功能和族群组成有异常的患者，对现有治疗一般比较好，因为现有的治疗就是针对这些病人的，所以常规的文献指出再障治疗的有效率大约80%，临床治愈率也有40%。但是还有20%左右的患者对环孢素A联合雄激素治疗无效，对ATG疗效也不好，原因就是可能这部分患者的再障并不是T细胞介导的。有的学者曾经用美罗华治疗部分难治性再障患者，取得了部分疗效，提示我们B细胞和抗体也许也会对干细胞产生免疫杀伤导致再障的发生，但是毕竟概率比较低，不是主旋律，而且美罗华的应用一般都是治疗淋巴增殖性疾病的，治疗再障缺乏理论上的依据，目前仅仅是在部分中心做临床实验，伦理学上很难在更多中心进行推广。这种情况下就需要中药的辅助调节了，中药对于免疫系统的调理功能是得到中西医认可的，我想方舟子同志也会赞同，比如在荨麻疹和哮喘方面，中药也有非常理想的疗效。而荨麻疹和哮喘，和再障的发病机理其实都是免疫相关的，仅仅是免疫类型有所不同，我们在临床上也摸索了一些这方面的规律，对于不同临床类型的患者采取不同的调理方案，而且取得了很好的成绩，有兴趣的朋友可以私下和我交流。

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），过去也被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura），由于近年来科学的进步，对这种疾病已经能够分析其病因主要是以体液免疫和/或细胞免疫介导的血小板过度破坏和巨核细胞成熟障碍导致的获得性出血性疾病，且很多轻症病人也不见得有出血表现，而仅仅是体检发现血小板减少，所以改名为原发免疫性血小板减少症。两个名字的英文字头没有变化，都是ITP。这种疾病以出血为表现，给患者带来很大的心理压力和生活不便，而其治疗有面临3大难题：1.药物的副作用比较大，可供选择的方案超多，不知道治疗时如何抉择；2.疾病容易复发，迁延难愈；3.对于难治性病例，治疗费用很大，不知道该怎样降低治疗费用。今天我们就来回答和探索这些问题的答案。这篇文章的内容比一般的科普文章深入，适合那些想要深入了解自己疾病的患者，没有耐心的患者可以绕路或者直接咨询我获得某个问题的直接的答案。第一个问题：治疗方案非常多，怎么选择？ITP的治疗实际上分为三个层次，第一层是初治的病人，这里面还分成两个层次，轻症和重症，轻症指的是出血症状不严重或仅有轻微的皮肤出血点的患者，血小板在5千以上，化验单上面写的是：PLT：5.0×109/L，这时患者的出血风险是非常小的，如果没有高血压、糖尿病、血管畸形等高危因素，那么致命性颅内出血的概率在1%以下，而重症患者是血小板低于5千，出血表现严重，或者有重要部位出血，比如咯血（可能导致窒息）或颅内出血（可能导致死亡或遗留后遗症）。初治的病人，如果出血症状不严重，我们还要再分2个层次，学医是不是有点复杂，分啊分的没完没了，这两个层次分别是血小板大于3万（30.0×109/L），和血小板在5千到3万之间。对于大于3万的患者，我们推荐的方案是纯中药辨证论治，根据患者的证型再次分类，常见的出血证型包括血热妄行、阴虚火旺、脾不统血、瘀血阻络这4个。我有一个病人，是个甘肃天水的41岁的女病人，因为血小板减少久治不愈来我们医院就诊，仔细看了一下这个病人，这个患者皮肤有散在分布的出血点，往往是睡了一觉第二天早上出来的，出血点刚开始颜色鲜红，后来慢慢吸收变淡，舌体很瘦小，舌质很红，舌苔微微泛黄。病人说自己经常口渴，晚上睡觉前手脚心很热，睡觉后出盗汗，这个病人曾经在当地用过激素治疗，血小板波动在2万6到7万1，后来因为患者用激素后睡不好觉，烦躁，口干口渴，就自己停了激素，血小板到我们这里时还有2万6。从中医角度讲，这个患者是典型的阴虚火旺，根据辨病，属于紫肤，就是皮肤紫癜，我们说“犀地十归茜紫肤”，说的是对于皮肤紫癜，我们分成4个证型，对于阴虚火旺的类型，我们选茜根散，这个病人阴虚火旺比较突出，有两方面原因，一个是她本来就是阴虚体质，舌体很瘦，另外一个因素就是使用了糖皮质激素（比方说泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙），摸着她的脉很明显脉很细，而且寸口脉也就是挠动脉最接近腕横纹那部分很突出，提示上焦心、肺两经有火，于是给了犀角地黄汤和茜根散的合方。治疗了一个月以后患者手脚心热、盗汗、口渴的症状就基本消失了，出血症状也随之消失，月经不规律，但也不是特别多，血小板也维持在5万-6万，而且停用了激素没有再反复。我们一定要明白ITP治疗的目的不是血小板恢复正常，而是摆脱临床出血风险，所以血小板能够维持在5万以上，而且不需要用药物维持就可以停止治疗了。这个病人我们随访了有1年4个月，后来由于很远就当地拿药治疗，总共治疗了1年4个月，血小板稳定在6万左右，停药以后没有再联系我们，估计病情稳定。而对于那些血小板在5千到3万的患者，我们推荐的治疗是标准的糖皮质激素治疗，肾上腺皮质糖激素是初诊ITP患者的一线治疗，初治病人一般选用常规剂量的泼尼松，一般是0.5-1毫克/公斤体重，也就是说，50公斤的病人一般要5-10片泼尼松，服法很有讲究，早上6-8点服药，对患者的肾上腺垂体轴影响最小，换成人话就是早上6-8点吃药副作用最小。这些副作用主要包括向心性肥胖，比如满月脸、水牛背，这是女性患者最不能接受的，还有影响血钙、血糖、血脂、血压，容易感染，不适症状比如潮热、盗汗，这种治疗好坏参半，好的方面是多数病人有效，因为我说过，ITP治疗的目的不是血小板正常，而是摆脱出血风险，而这种治疗的有效率是75%左右，四分之三的患者有效。另一个好处是便宜，一瓶泼尼松多少钱，也就几块钱，非常便宜，还有一个好处就是方便，口服即可，无需住院，门诊治疗就行，什么都不耽误。不好的地方一方面在于前面说的激素的副作用，另一方面在于容易复发，非常容易复发，停药稍微快一点，复发；服药期间免疫抑制结果感冒了，复发；甚至只是熬了个夜班，劳累了，哪怕还是正规用药呢，还是可能会复发。对于复发或者进展但是血小板还在安全范围的患者，我们的建议是一方面用激素治疗，正规维持和减药可以减少复发的概率，另一方面用中药辨证辅助维持治疗，中药治疗调节患者的体质，改善患者的免疫状态，我们都有一个体会，就是如果你休息好了，如果你注意饮食的选择，你就很少会受到荨麻疹这类免疫性疾病的骚扰，中药就是起这方面的作用，有时候这方面的作用很强大。对于血小板少于5千的患者，也就是有些危险的重症ITP初治患者，我们的选择有丙球冲击治疗、血小板输注、大剂量地塞米松这几种选择。最新的临床试验表明1或2个周期的大剂量地塞米松治疗成人新诊断的ITP具有起效迅速，早期有效率高的优点，长期有效率与传统泼尼松治疗相当。而且患者耐受性优于传统泼尼松治疗，患者能够在保证长期有效率的前提下规避长期的激素负荷及相关不良反应风险。因此，大剂量地塞米松有望成为ITP一线治疗的首选方案。怎么用呢，住院，一般成人的剂量是40毫克，第一天到第四天，不但对初治的病人有效，对那些病程大于1年的持续性ITP患者也有很高的有效概率，我们临床用的经验就是，初治的患者，用这个方案，3天血小板就能平均上升5万左右，脱离危险，2周后可以在用一次，四周后可以再用一次，总共3次，多数病人结合中药调理，可以长期维持血小板安全状态。对于持续性ITP患者，这个方案是否有效是可以进行预判的，如果患者既往对于激素有效，这个方案很大概率也有效，而且副作用和耐受起来相对容易，但如果患者既往就对激素无效，说明患者血小板破坏的原因可能主要是细胞免疫，那么激素有效的可能性就要小，或者患者既往如果由于身体原因，激素不能使用，例如严重糖尿病和无法控制的高血压，或者合并严重的感染，比如深部真菌感染，那么我们就要考虑别的办法，比方说丙球，但丙球也不是100%有效，因为丙球作用的机理是封闭抗体的F3受体，减少抗体对血小板的破坏，但是如果病人的血小板破坏是通过补体导致的，那么丙球就是完全无效的。很少有患者对丙球和激素都无效。所以这两招可以应付大多数情况。至于输注血小板，说实话，如果没有丙球和激素做保护，输注的血小板在几个小时以内就会被患者体内的免疫因素破坏殆尽，所以输注血小板仅仅是在严重出血时的一时之选。熬过这一刻，我们还要换用其他的办法。其他办法有：1.TPO受体激动剂TPO受体激动剂（thrombopoietin receptor agonist，TRA）主要通过模拟TPO与巨核细胞及造血祖细胞上TPO受体相结合，增加血小板生成。目前临床上有两种，即罗米司亭（romiplostim）和艾曲波帕（el-trombopag）。这俩药经美国FDA快速通道获准上市，经过多项临床试验显示二者反应率能达80%左右，且不良反应轻微，可长期应用。罗米司亭及艾曲波帕的总反应率、持续时间、不良反应率、出血事件发生率相近。但二者在TPO受体上作用位点不同，目前尚未观察到交叉耐药性，因此对一种药物无效或不能耐受者，可换用另一种药物继续治疗。这两种药物的问题主要是作用不持久，停药以后几乎都会复发，目前我们还在进行中药辅助的探索，由于时间还短，我们还没有把握像激素那样可以用中药作为辅助维持的疗效。另一个问题是这两个药物都很贵，而且在偏远地区还无法买到，患者用起来还存在一定的困难。推荐指数为3颗星。2．抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的抗CD20单抗，这是一个里程碑药物，能特异性结合B淋巴细胞，引起Fc受体介导的B细胞溶解，抑制抗体产生，最早是用来治疗CD20阳性的林巴黎的，但是由于抗体减少，从而可以减少血小板破坏，基于此Khellaf等最早对ITP患者应用利妥昔单抗治疗，初始反应（血小板计数大于50×109/L）率约60%，2年长期反应率约40%。我们的用法是小剂量（100mg每周1次，共4次）。目前利妥昔单抗治疗ITP的最适剂量仍无定论，需进一步试验验证。这个药物的问题在于第一，价格比较贵，而且治疗ITP不给报销，人家本来就是治疗淋巴瘤的啊，第二，它是个化疗药物，那么用来治疗良性疾病是否会引起第二肿瘤的发生谁也无法完全排除这种可能性，第三，这个药物过敏反应比较多，比较重，不适合初治病人，一般都是那种临床的老大难ITP，病人和医生都被弄得灰头土脸，恨病吃药的那种心理才会选择这种疗法。推荐指数2颗星。3. 脾切除脾脏是ITP患者血小板破坏的主要场所，也是血小板抗体产生的主要器官，因此脾切除术很早就应用于ITP的治疗。部分治疗无效及术后复发患者可能与肝脏破坏血小板或副脾存在有关，有条件者可在术前应用同位素示踪法评估血小板破坏场所并检查有无副脾。考虑到围手术期风险及感染、血栓栓塞等长期并发症，切脾手术应在内科药物治疗无效情况下谨慎选择。国外切脾手术的概率远远高于国内，这与国人身体发肤，受之父母的观念有关，有的病人就问我，那么大的一个器官切了，真的没有影响么，我说一下我个人观点，肯定有影响，公认的影响是葡萄球菌感染的严重程度轻度增加，深层次的观点目前没有定论。我举一个病例供大家参考，我有一个很严重的ITP患者，血小板计数很低，大概也就几千，具体的数字记不清了，出血很重，主要是每次月经就是一道鬼门关，这个病人还有风心病，心功能不全，结果每次来月经都要半条命，靠丙球和血小板来维持，也用过免疫抑制剂长春新碱，当时有效，血小板一周能升高到7到8万，然后20天左右就掉回到几千，然后是再一次的月经，再一次大出血，再一次的病危通知，后来就动员这个患者进行了脾切除和子宫切除，切除以后当时血小板也没有完全升上来，我们又对患者进行了半年左右的免疫调节治疗和中药调理，患者血小板最终完全恢复正常，但是，后来患者出现下肢皮肤斑疹，血小板正常，我们复查了抗核抗体15项，这个检查在患者多年住院期间曾多次检查，都是阴性的，但是在患者血小板完全恢复3年以后，这个抗体变成了阳性。所以切脾对患者有没有免疫方面的其他影响，目前没有定论，切脾的患者很多，只有这一例患者出现了这种改变，但她的生活质量比之前好的太多了。所以切脾可以作为我们其他治疗无效时的一种选择，在二线治疗里面，它的推荐指数，我给4颗星。4.新药新药我只是简单介绍一下，一方面因为这些药物国内还无法拿到，另一方面这些药物还没有在临床长期应用，后续有什么不良反应还很难说。这个疾病又不是恶性的，我们很多时候还是可以通过治疗降低患者生活中的出血风险，让患者好好的活下来，而且这些新药为了收回研发成本，肯定非常之贵，所以这些药物的推荐指数我首先告诉大家，半颗星。所以，大家如果觉得没有意义，本段可以直接跳过。这些新药包括：抗-FcRn抗体Rozanolixizumab（UCB7665），和美罗华类似，它是一种人源化、高亲和力、抗人新生Fc受体（FcRn）的单克隆抗体，其作用为降低自身免疫性和同种免疫性疾病中致病性免疫球蛋白G（IgG）的水平。目前该药在2期临床，有效率和安全性从现有数据看还可以。还有一个药物目前叫 Fostamatinib，我们知道ITP的发病机制之一是自身抗体介导的血小板吞噬，由活化的单核细胞Fc受体介导，通过脾酪氨酸激酶（syk）信号通路，导致血小板清除增加。而fostama-tinib是一种口服的syk抑制剂。这个药物的优点在于它的思路从对抗转为调理，有点往中药靠拢的思路，但是目前看临床的疗效和不良反应不能让人非常满意。3 Avatrombag，这是目前正在开发的用于治疗血小板减少症的口服第2代血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。这个药物缩写为AVA，它相当于二代的罗米司亭和艾曲波帕，临床数据目前看优于两者，不良反应也不严重，可能为难治性慢性ITP患者提供新的治疗选择。对于这种新药由于数据还少，我给推荐指数稍高一点，为3颗星，但是目前国内无法拿到。说了这么多，我们总结一下：1.ITP治疗的目的不是血小板正常，我经常和一个ITP的老患者开玩笑，我说这个疾病是来救您的，而不是来害您的，您的血小板5万左右，不但不会导致太严重的问题，反而会减少您糖尿病、高血压的危害，所以你根本不需要焦虑。2.ITP的治疗要进行分层，根据血小板计数和临床出血部位和出血量评估病情严重程度，根据需要进行治疗，既不能放任自流，也不要矫枉过正，过度的治疗，带来的是更多的副作用和更高的经济投入。3.ITP是一个良性疾病，有的时候比如皮肤出血点和鼻子出血不止会让人很恐怖，但这个疾病有很多很多治疗方法，我这里其实还远远没有写完，比如其他免疫抑制剂，环孢素A、甲氨蝶呤、长春新碱、环磷酰胺等等，由于这里有些药物副作用很大，有些有效率比较低，目前在临床上不很经常使用，但就通过上述的有限那些药物和方法，我们也可以知道，控制这个疾病是有非常多的手段的。即使这个疾病出现反复，也不代表疾病恶化和无法控制，大家不要过度的恐惧和紧张。4.中药和病人自身的心理调节对治疗疾病有很重要的作用，这个疾病是免疫调控失调导致的，中药可以调节人体免疫是已经得到证实的，而且我们的病人经过中药的辅助调理，停药复发率明显减低，生活质量明显改善，比如应用激素、阴虚火旺的病人，经过调理，出血、盗汗、口感、失眠都明显改善，即使血小板计数还是较低水平，但出血症状会明显减轻。祝每个ITP病友战胜这种疾病，找回自己的快乐人生，其实，这并不难。

免疫性血小板减少症（ITP）患者的治疗中充满了矛盾，在他们的治疗过程中充满了各种各样的坑，他们自己百度、谷歌，发现医生的治疗可以说无懈可击，但实际上对于那些治疗的选择却知之甚少，他们把选择权完全交给医生，而对这些治疗的副作用却毫不知情，甚至发生了严重影响健康的事件以后，才发现他们自己根本不需要付出这样沉重的代价，然而，天下哪里有卖后悔药的呢？今天我们就来谈一谈ITP治疗中的那些坑，我们不提供后悔药，我们只出售无悔药。只谈干货，同时，为了防止同行恶意差评，所以这篇文章定价稍微高一些，9.9元，但是，保证绝对物超所值。1.ITP治疗的第一个坑，活活被吓死的病人。我有一个老年病人，今年68岁了，她是我们这里某个机关的中层干部，在她还没退休的时候，她就被诊断免疫性血小板减少症，当时，她的血小板是20左右，也就是2万左右，当时骨穿、抗核抗体等检查就确诊ITP了，结果她当时的医生把她差点吓死，告诉她这种情况随时可能脑出血、消化道出血，甚至危及生命，签署了病危通知书，又收住院治疗，每天都要吃10几片激素，后来她又患上了高血压、糖尿病、脑梗塞，体重更是达到了160斤，每天下二楼都要爱人和儿子扶着，她不敢让爱人上班，生怕自己一个人时发生意外，患上了焦虑症，偶尔还会出现心脏憋闷的症状，血小板呢，时高时低，激素多的时候能正常，激素减到6片以下就10-20，她自己担心的要命，每天睡觉需要依赖服用镇静药阿普唑仑。后来她经她一个亲戚介绍来到我们医院，我告诉她这个疾病有很多种方法，咱们完全可以把血小板升高到安全范围，而且，对于她而言，血小板稍低比正常还要好，我告诉她，这个疾病很有可能是来救她的而不是来害她的。其实，我并不是随口安慰她，而是，事实就是如此。我给她尝试了大剂量激素冲击，结果血糖控制很困难，而且还合并了真菌性肺炎，我给她用了白介素-11，结果血小板在1周（一共用了3针）以内升高到了84，然而，由于她是过敏体质，结果在用了3针以后出现了非常严重的过敏反应，身上的风团直径有好几厘米那么大，奇痒无比。我给她用过特比奥，一种促血小板生成素，因为当时不报销，停药以后很快发生报复性下降，导致了血小板比以前还要低。后来，我给她分析了一下：成年人维持血管完整的血小板最低限度是7、8千，也就是7或8，这个数字是非常容易达到的，结合咱们高血压、糖尿病，激素的疗效小剂量维持不住，特比奥太贵，不报销（当时不报，现在可以报销一部分，限住院），白介素-11过敏，由于过敏体质，老太太不愿意用其他毒副作用大的药物，那么这样算下来丙球就比较合适了，但是从指南上面来看，丙球有2种用法，0.4g/kg·d，或者2.0g/kg·d，这样一个成年人，一天就要6000-20000左右大洋，这实在是太贵了，我一开始也是给她10支，每周一次，随着时间延长，现在已经延长到1个月1次，每次4支，而且还在医保范围内，能报销，血小板最低也有20左右，基本没有出血，我也反复和老太太说，这个病是来帮你的，不是来害你的，最近1年左右，我发现老太太再也没有让我开过安眠药，而且现在每天可以和老爷子一起去公园遛弯、去菜市场买菜，而且，老爷子确实发现，老太太现在可能比他身体还要好一点了。这个病人还算幸运，有的病人就没这么好运了，有个ITP的年轻人，因为血小板计数非常低下，结果输注血小板支持治疗过程中导致了艾滋病感染，先不说这个责任是谁的，我的血小板减少的病人来了第一件事情就是我先会给他做个骨穿然后我自己看，因为有些血小板减少是禁止输注血小板的，比如说血栓性血小板减少性紫癜，有些血小板减少虽然有30-40（也就是3、4万），也是要立刻输注的，比如急性早幼粒细胞白血病，而免疫性血小板减少症只要有5-7千，就可以不输注，如果有出血，这个时候输注血小板也要给其他支持冲击治疗，因为这种病人的血小板输注往往5个小时就破坏殆尽了，所以如果没有出血，完全可以直接冲击治疗，用丙球（尤其是儿童）、用大剂量激素，没有必要过分紧张，因为ITP患者血小板5千以上，致命性脑出血概率仅为1%，以下！所以，不要被吓破了胆。2.ITP治疗的第二个坑，价格高就一定副作用少。免疫性血小板减少症是一种良性的疾病，很多患者因此有个根深蒂固的想法，既然病是良性的，那么治疗的时候我们最关心的就是副作用了，总不能因为一个良性疾病的治疗患上一个恶性疾病吧，所以用激素也抵触，切脾更是不能接受，用那些化疗药的就更是少之又少，然而对于ITP来说，目前还没有完全高效低毒的理想手段，我前面说的小剂量丙球维持可以说是副作用最少，但是往往很少有病人会像那个老病人那样有时间、有条件规律的进行支持治疗，那个老病人能够接受是因为前面的医生把她吓得够呛，而且激素、白介素等的副作用造成了根深蒂固的恐惧，身体很差，甚至下楼都不行，所以现在一天天改善，一天天进步她非常满足，而我们很多在工作的人还是希望把血小板控制的快一点，希望能够治愈，而不是满足于常年累月的维持，所以，如何选择这些治疗ITP的药物，这里面有很大的学问，下面我们就一个、一个的分析这些药物的治疗优劣点，以供大家参考：方法一：低剂量糖皮质激素，多少算低，过去国内的说法是3片，最近国际上有个权威杂志的定义是1片，这个副作用无疑是很低的了，但有效率同样低下，有多低呢？——10%，以下，所以这种治疗方法怎么应用呢？——一般是中高剂量激素治疗反应后，再逐渐减量做维持治疗，而这种小剂量维持，有一部分患者也会出现体重增加、高血糖、高血压、骨质疏松、白内障的问题。所以这种方法最终的结果就是，有效也停，无效也停，怎么停？如果能够血小板维持在30以上，连续5次间隔1周以上的检查都是如此，而且无下降趋势，那么就可以尝试停药，因为：我们的治疗目的是安全停药，而不是把血小板升到正常，这是ITP治疗的铁的原则，也就是因为此，WHO对血小板30以上的未经治疗的ITP患者的建议是双W：wait and watch——也就是观察、等待。方法二：利妥昔单抗，也叫美罗华，也叫CD20单抗，这其实都是一回事。这个药物一般目前给予的剂量是375毫克，一周一次，以供连续4次，一般用两次就会起效，最慢的有报道是8周起效。这个药物的反应率比较高，无论经过切脾与否，这个药物的有效率都稳定在63%左右，他的作用机理是CD20是成熟B淋巴细胞表面的一种标志，凡是有这种标志的，这种药物就会通过免疫杀伤作用诱导其死亡，这样一来，随着B淋巴细胞减少，产生针对血小板的抗体（也就是免疫球蛋白）就会减少，这样血小板就回升了，这个药物主要用来治疗B淋巴细胞淋巴瘤，尤其对CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤效果非常好，这里用来治疗血小板减少其实是利用他针对性减少B细胞，所以如果导致血小板减少的原因如果是单核细胞产生的补体诱导，这个药物是无效的，所以我们可以用丙球作为一个测试反应，如果患者对丙球的疗效非常差，那么有较大概率美罗华效果也不理想。另外，这个药物由于是一个生物制品，血清病反应非常常见，过敏率接近80%，只是轻重不同，严重的甚至低血压休克，所以必须住院应用，往往还需要进行监护，搞得貌似很吓人的样子。患者由于B淋巴细胞减少，还会出现体液免疫缺陷，少数病人会发生多发脑白质病，如果换做既往有乙肝病史，还要进行病毒载量检查，以免发生病毒再激活。此时如果必须要用美罗华，那么还是要在抗病毒基础上进行使用。需要注射疫苗的患者应在治疗前进行免疫计划，因为这个药物可以削弱疫苗反应达6个月。方法三、促血小板生成素受体激动剂，英文缩写是TRAs，这是一类药物，目前国内用的比较多的是罗米司亭和艾曲波帕。国内还有单位用特比奥，也就是直接的促血小板生成素，而这个药物因为只有国内有，所以国外的经验很少，我们的经验是，年轻患者有效率高；副作用相对较少，有效率比较高。具体用法我分别讲一下，罗米司亭是皮下注射的，一般一周一次，这个药物我们用了很多例，在能拿到的三种药物里面，我们认为，他是——效果最差的。原因在于他一开始无法直接给到治疗量，一般是一周一次，开始时1公斤体重1微克，每周增加1微克每公斤体重，最大剂量可以给到10微克。也就是说他的用药量有非常大的弹性。一般国外把这个药物用在脾切除无效患者，反应率能达到79%，长期有效率能到38%左右，但这个药物儿童用药没有批准，所以儿童患者暂时建议不要用。艾曲波帕就可以用在儿童了，而且我们比较来看效果还要更好一些，起始剂量一般为50毫克每天，我一般让病人晚上10点吃一次，这样不受食物的影响，效果会好一些。另外，对于国人、肝功能不全的、1-5岁的儿童，国外推荐剂量为25毫克，但是我看了一下，国人成人直接给到50是安全的。TRAs这一类药物安全性、耐受性短期来看很好，因为这个药物进入临床时间不长，但是有的研究显示患者可能出现骨髓网状纤维增加，但是没有研究证实儿童是否会出现骨髓纤维化，因为骨髓纤维化是个非常麻烦的事情，所以儿童家长我给你们的建议是用丙球，至少在病程的第一年里面，丙球是更好的选择，因为儿童ITP患者大约90%会在1年以内自发得到控制。这类药物还会增加血栓事件概率，但是目前的研究还无法下定论，停用以后，血小板往往还会降到原来水平，但是也有患者停用后还可以维持较高水平，我其实说过，这要看抗体的效期，比如乙肝疫苗，管5年左右，天花抗体，能管一辈子，导致ITP产生的抗体受到抗原的影响，可以决定他的效期长短，这样可以理解为什么同样是ITP有的很快自愈，有的迁延难愈。第四谈的是中药，我在北中医上学的时候也去国医堂抄方，有几次看到一位已故的国医大师治疗ITP方子好几次都不一样，有个德国的同学当时也在，特别严谨，说的一口特别流利的京片子，跟我吐槽刘老师是不是年龄大了，记不住方子了，都是来看血小板少的，为什么用的方子有的是归脾汤，有的是十灰散，有的用茜根散，我说你看出血这个病，一看虚实，虚往往是气虚，阴虚，实往往是血热、气盛，所以虽然都是一个疾病，但中医证候不一样，用的方子也不一样。很多患友有个习惯，看到别人吃一个方子好了，那我也来试试，我这里告诉大家，不要乱试，试了有可能南辕北辙呢。中药治疗ITP主要是调体质，换句话就是调免疫，西医治疗脚气怎么治呢，给抗真菌的药物，硝酸咪康唑、伊曲康唑这些，中医怎么治呢，中医认为脚气是湿，化湿就行了，我上一宿夜班回来就容易犯脚气，西医说是劳累、休息不好导致免疫缺陷，中医就说劳累伤气，气不化湿，导致的湿邪下注。第五谈的是新药，现在很多学者在临床上试验一些用于治疗其他疾病的药物来治疗难治性ITP，这个我们要用开放、包容的态度去看，很多新方法就是这么发现的，国内的科研环境实在是太宽松了，这其实造就了急性早幼粒细胞白血病这种疾病治疗的中国神话，ITP治疗中也有很多方法就是这么趟出来的，比如美罗华，这个药原来是治疗淋巴瘤的。但是很多新药像地西他滨，目前临床数据还非常有限，治疗机理还不清楚，我还是不建议患者在一开始的时候就匆忙上马这样的治疗，别把自己和家人当小白鼠，如果实在不行前面还有一堆二线治疗方法在排队呢。很多时候我们可以尝鲜，但唯独医学要慎重，看看那些追求不死仙丹的帝王，我们得出来的结论就是，谁愿意试谁去试。